Ik meld mij aan bij de Stichting Vrienden van Mesdag voor tenminste € 50,--per jaar,Ik meld mij aan samen met mijn partner voor tenminste € 75,-- per jaar.

Aanhef
heermevrouwheer en mevrouwAnders

Aanhef (indien hierboven 'Anders' ingevuld)

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Land

E-mailadres

E-mailadres partner

Telefoonnummer

Ik machtig u om jaarlijks het bedrag van mijn rekening af te schrijven.Ik maak zelf het bedrag over naar NL83 RABO 0309 3533 86.

IBAN

Plaats

Datum

Door het klikken op Verzenden gaat u tevens akkoord met het periodiek ontvangen van e-mail nieuwsbrieven van beide musea.